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山東省學生健康體檢表

附件2

 

         區(縣/鎮)    

小學/中學體檢編號    

 

山東省中小學生健康

體檢表

 

學生姓名:    

 

小學校名(蓋章):    

 

中學校名(蓋章):    

 

山東省體檢辦公室

山東省學生健康體檢數據管理中心

 

填  表  說  明

一、填寫要求

(一)《山東省中小學生健康體檢表》(以下簡稱體檢表)應使用A4紙印刷、裝訂(滿

足九年義務教育期間使用)。

(二)體檢表要按照醫學文書的要求填寫,使用黑色簽字筆,字體清晰,不得涂改。

(三)校方應妥善保管體檢表,并將此作為學生檔案的一部分,在學生轉學及升學時,將

體檢表轉入新校。

(四)校方及體檢機構要對學生個體的體檢情況予以保密,未經學生及家長同意,不得公布。

二、填寫說明

(一)校方應本著有序保存和方便檢索的原則制定體檢編號,建議使用身份證號。

(二)對于學生的既往病史,每一位體檢醫師應認真詢問并做好記錄。

(三)體檢表按照一學年常規體檢一次,視力四次進行填寫。

(四)體檢表錄入說明:數值類項目按照實際體檢結果進行填寫;疾病類項目根據體檢表

的結果填寫相對應的阿拉伯數字。

(五)各地可根據具體情況對檢查項目進行適當的增補,增加項目填寫在體檢表“新增”

中的空欄處。

(六)檢查醫師檢查完畢應簽寫全名,以示負責。

(七)對體檢中發現陽性體征或疾病的學生,學校應以書面形式告知學生或家長,并做好

登記和隨訪。

三、微信掃描體檢表首頁二維碼可注冊查詢學生健康體檢信息。

 

 

 

 

學生基本信息填寫

 

 

 

學籍號:     身份證號碼:          

姓  名:          

性  別:□女生:月經初潮年齡:         

□男生:首次遺精年齡:         

出生日期:                日  民    族:         

生    源:□城市     □鄉村

父母姓名:       聯 系 電 話:    

家庭住址:         

既往重要病史及時間:    

         

         

 

 

 


體檢單位名稱:      年 級:     班 級:    

體檢日期

 

形態及生理功能

醫師簽名

身高(cm)

體重(kg)

胸圍(cm)

肺活量(ml)

 

 

 

 

 

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

脈搏(次/分)

營養及身體發育情況

    

 

 

 

眼  科

醫師簽名

 

 

裸眼視力

 

 

 

 

 

 

 

 

矯正視力

 

 

 

 

 

 

 

 

沙眼

     (0=正常;1=Ⅰ期;2=Ⅱ期;3=Ⅲ期

結膜炎

     (0=無;1=有)

色覺

     (0 = 正常;1 = 色盲;2 = 色弱)

眼病

     (0=弱視;1=斜視;2=近視;3=遠視;4=需進一步檢查)

內  科

醫師簽名

     (0=正常;1=二尖瓣雜音;2=三尖瓣雜音;3=主動脈瓣雜音;4=先天性心臟病術后;5=心律不齊;6=需進一步檢查)

 

     (0=正常;1=呼吸音粗;2=干、濕羅音;3=需進一步檢查)

外  科

醫師簽名

頭    部

     (0=正常;1=異常;2=需進一步檢查)

 

頸    部

     (0=正常;1=斜頸;2=需進一步檢查)

胸    部

     (0=正常;1=雞胸;2=漏斗胸;3=扁平胸;4=胸廓不對稱;5=需進一步檢查)

脊    柱

      (0=正常;1=胸彎型 ;2=雙主彎型;3=腰彎型;4=胸腰段彎型;5=需進一步檢查)

四    肢

     (0=正常;1=膝內翻;2=膝外翻;3=肘外翻;4=肘內翻;

5=關節畸形;6 =關節活動受限;7=步態異常;8=需進一步檢查)

皮    膚

     0=正常;1=濕疹;2=白癜風;3=血管瘤;4=需進一步檢查)

淋 巴 結

     (0=正常;1=頸部腫大;2=腋下腫大;3=其他部位腫大;4=需進一步檢查)

  口腔科

醫師簽名

乳牙

(顆數)

乳齲患(d)

乳齲失(m)

乳齲補(f)

 

 

 

 

恒牙

(顆數)

恒齲患(D)

恒齲失(M)

恒齲補(F)

 

 

 

牙周

     (0=正常;1=牙結石;2=牙齦炎;3=牙周炎)

耳鼻喉科

醫師簽名

     (0=正常;1=耵聹;2=附耳;3=中耳炎;4=耳前瘺管;5=需進一步檢查)

 

     (0=正常;1=鼻炎;2=鼻竇炎;3=鼻中隔偏曲;4=鼻息肉;5=需進一步檢查)

扁桃體

     (0=正常;1=Ⅰ度腫大; 2=Ⅱ度腫大3=Ⅲ度腫大;4=扁桃體切除術后;5=需進一步檢查)

實驗室檢查

結核菌素

 

血型

 

膽紅素

 

血常規

 

谷丙轉氨酶

 

 

 

新增體檢項目檢查

 

 

 

 

 

 

體檢結論

 

 

 

 

 

主檢醫師簽字

 

簽字日期

 

 

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